Celiachia e diagnostica correlata

La celiachia è un’enteropatia autoimmune che si manifesta, negli individui geneticamente predisposti in seguito all’assunzione di glutine con la dieta. L’ingestione di glutine provoca in questi soggetti una complessa reazione immunitaria che può tradursi in lesioni della mucosa intestinale in grado di causare alterazioni dell’assorbimento dei nutrienti assunti con la dieta. L’espressione del danno intestinale della malattia celiaca è tipicamente rappresentata dall’atrofia dei villi intestinali, nel soggetto celiaco tali condizioni caratteristicamente scompaiono dopo eliminazione del glutine dalla dieta.
La celiachia costituisce un affascinante modello di malattia arricchito ogni giorno da nuove acquisizioni, ma a tutt’oggi ancora poco è noto sulle possibili origini di questa intolleranza. L’ipotesi attualmente più accreditata è basata sul fatto che l’uomo in origine non introduceva glutine con la dieta, né coltivava il grano da cui quest’ultimo deriva, ma con il passare del tempo da cacciatore del neolitico è diventato “inventore” dell’agricoltura imparando sia a coltivarlo che a nutrirsene. Su questa base, è stato ipotizzato che a questo cambiamento del comportamento alimentare, cioè il passaggio da un’alimentazione prettamente di tipo carnivoro ad una comprendente prodotti dell’agricoltura, non tutti gli umani si siano adattati allo stesso modo.
In alcuni casi, infatti, il sistema immunitario avrebbe riconosciuto il glutine come proteina non “tollerabile”, in maniera analoga ad un antigene estraneo, scatenando, come conseguenza, una risposta immunitaria “irragionevole”, che porterebbe allo sviluppo dell’autoimmunità. Sebbene il principale organo bersaglio della malattia celiaca sia l’intestino tenue, lo spettro clinico di tale condizione è estremamente eterogeneo comprendendo manifestazioni molto diverse che variano sia da paziente a paziente che con l’età di insorgenza della malattia.
Esistono sostanziali differenze nella presentazione clinica esistenti tra il bambino e l’adulto. Nel primo, infatti, la malattia si presenta generalmente nel modo tradizionale, in seguito allo svezzamento, con perdita o diminuito incremento del peso, difficoltà nella crescita, diarrea, irritabilità ed anoressia. In questo caso, il bambino viene inviato allo screening per la malattia celiaca ed, in genere, la diagnosi viene posta con facilità.
Nell’adulto, al contrario, spesso la sintomatologia è meno acuta, si osserva astenia generale con diarrea, anemia sideropenica e deficit nutrizionali, ma i sintomi possono essere più o meno sfumati. In questa situazione, spesso non viene sospettata una malattia celiaca e la diagnosi risulta difficoltosa e, generalmente, è ritardata di diversi anni rispetto all’esordio della sintomatologia. Negli ultimi anni sono state descritte forme cosiddette atipiche della malattia celiaca, in cui la sintomatologia si estende anche a livello extraintestinale presentandosi con ipersensibilità a livello cutaneo (dermatite erpetiforme), ipoplasia dello smalto dei denti, artrite, bassa statura, osteoporosi, problemi neurologici (atassia, epilessia), epatite cronica ed elevazione della GOT e della GPT.
Tra le forme atipiche della malattia celiaca è doveroso riportare sia la cosiddetta forma latente, caratterizzata dalla positività ai marcatori sierologici (anticorpi antiendomisio ed anti-transglutaminasi tissutale) ma con negatività istologica (assenza di atrofia dei villi), sia quella silente o asintomatica, caratterizzata dall’assenza di sintomatologia evidente.
Lavori recenti sembrano, inoltre, indicare che la malattia celiaca può essere considerata come un fattore di predisposizione allo sviluppo di altre patologie autoimmuni, quali, in particolare, il diabete mellito insulino-dipendente di tipo I, la tiroidite di Hashimoto e la sclerosi multipla. La prevalenza di malattie autoimmuni in soggetti affetti da malattia celiaca è, infatti significativamente più alta rispetto alla popolazione generale. È ipotizzabile che l’associazione tra la malattia celiaca e le altre patologie autoimmuni possa essere dovuta ad un comune substrato genetico.
Negli anni passati la celiachia era considerata una malattia tipica dell’infanzia ma tale convinzione è stata recentemente rivista. Infatti, a partire dai primi anni ’90 fino a tutt’oggi si sta assistendo ad un drastico incremento nel numero delle diagnosi di malattia celiaca a carico di soggetti in età adulta. Nell’ambito dello studio della malattia celiaca è molto importante lo screening dei potenziali pazienti. Si tratta, infatti, di una malattia la cui prevalenza è molto più elevata di quanto si possa pensare. In letteratura è riportata una prevalenza di 1 caso di malattia celiaca ogni 180 persone, ma si stima che attualmente in Italia la malattia colpisca 1 persona ogni 100, se non di più, come recenti indagini sembrano suggerire. Si può quindi pensare che in una città di 3.500.000 di abitanti (quale ad esempio Roma), si trovino circa 35.000 pazienti celiaci, la maggior parte dei quali non ha una diagnosi corretta o ignora la reale causa dei suoi “mali”.
L’importanza dello screening è ulteriormente aumentata da alcune caratteristiche della malattia stessa, la quale allo stato attuale della conoscenze dura per tutta la vita e comporta dei costi, in termini di spesa sanitaria, difficilmente calcolabili ma comunque elevati (assenze dal lavoro, patologie correlate, indagini diagnostiche inutili, ecc.). Lo screening sierologico della malattia celiaca è basato sulla ricerca di tre tipi di anticorpi, marcatori specifici della malattia, gli anticorpi antigliadina, antiendomisio ed anti-transglutaminasi di classi IgA ed IgG. L’uso combinato di questi marcatori permette di stabilire, insieme ad un’attenta valutazione anamnestica dello stato clinico del paziente, quali soggetti siano indicati per essere sottoposti ad ulteriori esami di secondo livello al fine di ottenere o escludere una diagnosi di celiachia.
Gli anticorpi anti gliadina (AGA) della classe IgG sono positivi nel 92% dei soggetti celiaci non trattati, ma anche nel 22% dei soggetti affetti da altre patologie gastroenterologiche. Al contrario, gli AGA IgA sono maggiormente specifici: sono infatti positivi nell’88% dei pazienti celiaci non trattati e nel 10% dei pazienti con altre patologie gastroenterologiche. Al giorno d’oggi gli AGA hanno perso gran parte del loro valore diagnostico nello screening di malattia celiaca nei soggetti adulti, a causa dei loro bassi valori di sensibilità e specificità ed attualmente il loro uso è molto limitato nell’adulto e viene riservato in maniera quasi esclusiva allo screening di soggetti in età pediatrica.
Gli anticorpi antiendomisio legano uno o più componenti endomisiali della muscolatura liscia e vengono identificati da un caratteristico pattern a nido d'ape di colore verde-mela che si distribuisce sulla muscolaris mucosae di un'opportuna sezione criostatica. Gli anticorpi antiendomisio di isotipo IgA, dosati con la metodica dell’immunofluorescenza indiretta, sono oggi universalmente accettati come test diagnostico nello screening sierologico della malattia celiaca. Questi anticorpi presentano valori di specificità che si attestano intorno al 100%, mentre il loro range di sensibilità varia, secondo diversi autori, tra il 74 ed il 100%. La bassa sensibilità degli anticorpi antiendomisio IgA nello screening della malattia celiaca può essere imputata alla presenza di un deficit selettivo delle immunoglobuline di isotipo A, particolarmente frequente nei soggetti in età pediatrica ed ai bassi livelli di anticorpi circolanti nel siero del paziente. Al fine di migliorare la sensibilità diagnostica di questo test, recentemente è stata dimostrata l’esistenza di una seconda classe di anticorpi antiendomisio, gli EMA di isotipo IgG1, in una popolazione di soggetti con segni e sintomi clinici suggestivi di malattia celiaca, ma EMA IgA negativi, in presenza e, dato ancora più significativo, in assenza di un deficit selettivo nella produzione di IgA. La fondamentale utilità della determinazione degli EMA IgG1 nello screening diagnostico della malattia celiaca sta nel portare la sensibilità degli EMA molto vicina al 100%, combinando il dosaggio dei due diversi isotipi anticorpali.
Anticorpi anti transglutaminasi tissutale (anti-tTG). In supporto ai markers già noti, recentemente la transglutaminasi tissutale (tTG) è stata identificata come il maggior autoantigene responsabile della produzione di EMA, quindi la determinazione degli anticorpi anti-tTG sia IgA che IgG è stata proposta come un nuovo utile strumento per lo screening sierologico di malattia celiaca. Gli anticorpi transglutaminasi presentano elevati valori di sensibilità (95-98%), mentre in letteratura è riportata una specificità intorno al 94%.