Metabolismo lipidico e malattia aterosclerotica

I lipidi costituiscono un elemento fondamentale per l’organismo sia dal punto strutturale così come da quello metabolico. I lipidi ematici sono rappresentati principalmente dai fosfolipidi, dai trigliceridi e dal colesterolo esterificato e libero, essi non circolano liberamente nel sangue, a causa delle loro proprietà idrofobiche, ma sono associati a specifiche proteine di trasporto, le apolipoproteine, a formare le lipoproteine circolanti. Le lipoproteine, in base a caratteristiche fisiche, chimiche e metaboliche vengono distinte in chilomicroni (con funzioni di trasporto dei trigliceridi di origine alimentare), lipoproteine a bassissima densità (VLDL, costituite dai trigliceridi di sintesi endogena), lipoproteine a bassa densità (LDL, costituite essenzialmente da colesterolo e trigliceridi, associati essenzialmente ad apolipoproteina B) e le lipoproteine ad alta densità (HDL, che contengono colesterolo e fosfolipidi in quantità praticamente uguali associati ad apolipoproteina A, a sua volta suddivisa in una componente maggioritaria Apo A1 ed una minoritaria Apo A2).

In condizioni normali i fenomeni di assorbimento, interscambio, deposito ed utilizzo dei lipidi sono finemente regolati al fine di mantenere uno stato omeostatico. In questi processi le lipoproteine LDL, che trasportano la maggior parte del colesterolo circolante presentano un elevato potenziale aterogeno, minore è il potenziale aterogeno delle lipoproteine VLDL che trasportano principalmente i trigliceridi circolanti. Al contrario le lipoproteine HDL trasportano il colesterolo dal circolo al fegato dove quest’ultimo viene utilizzato o eliminato, una carenza o diminuzione delle HDL, quindi, può causare l’accumulo del colesterolo nelle pareti arteriose, favorendo il processo aterosclerotico. L’aterosclerosi è una condizione infiammatoria cronica del sistema vascolare che colpisce principalmente le arterie di grosso e medio calibro. Esistono una serie di fattori di rischio che predispongono verso questa patologia, tra di essi l’ipertensione, il fumo di tabacco, il diabete e l’ipercolesterolemia. Altri fattori che favoriscono l’insorgenza del fenomeno sono il diabete, l’ipertrigliceridemia, l’obesità, bassi livelli di colesterolo HDL ed alti di omocisteina.

Questa condizione è causata dalla deposizione di lipidi nello strato interno dei grossi e medi vasi. L’accumulo di lipoproteine, in particolare LDL, che porta alla formazione della stria lipidica, causa il richiamo di leucociti circolanti, i quali, a loro volta, captano le lipoproteine formando cellule schiumose cariche di lipidi, alcune delle quali possono andare incontro a morte lasciando un nucleo centrale necrotico. Questi processi vengono ostacolati dalle lipoproteine HDL che, invece, tendono a rimuovere il colesterolo dalla parete vasale esercitando così un effetto protettivo. La stria lipidica così formata a questo punto evolve, per effetto di citochine pro-infiammatorie, in una placca fibrolipidica che può evolvere in senso ulcerativo, emorragico, trombotico o può, invece, andare incontro a calcificazione. Una volta formata la placca aterosclerotica, l’arteria va incontro a rimodellamenti che comportano una diminuzione del lume vasale e possono innescare meccanismi trombotici con la formazione di aggregati piastrinici e trombi, tutti questi fenomeni possono portare ad uno stato ischemico che può essere cronico nel caso di trombi non occlusivi ed acuto nel caso di trombi occlusivi. Nel primo caso avremo clinicamente fenomeni di angina cronica ed ischemie di piccola entità, nel secondo, invece, potremo avere ad esempio infarto del miocardio od ictus cerebri.

Gli esami fondamentali per stabilire l’assetto lipidico di un soggetto sono essenzialmente il colesterolo totale, i trigliceridi ed il colesterolo HDL, l’aumento dei primi due parametri e la diminuzione del terzo costituiscono chiaramente un fattore di rischio effettivo per la patologia aterosclerotica. A questi esami si associa il dosaggio della frazione LDL del colesterolo, che chiaramente aumenta nelle situazioni di rischio. Il dosaggio delle apolipoproteine sono un ulteriore parametro per individuare i soggetti a rischio. Vengono dosate le Apolipoproteine A e loro frazioni Apo A1 e le Apo A2, che sono le principali lipoproteine strutturali delle HDL e le apolipoproteine B che invece sono la componente maggioritaria delle LDL. Più recentemente è stata individuata la lipoproteina (a) [Lp(a)] la cui funzione non è stata ancora ben chiarita ma che sembra essere strutturalmente molto simile alle LDL e anch'essa coinvolta nel rischio cardiovascolare in quanto sembrerebbe in grado di oltrepassare l'intima delle artere e di attivare le cellule schiumose.

Il lipidogramma elettroforetico separa le lipoproteine in diverse bande in base alla velocità di migrazione in un campo elettrico, differenzia le β-lipoproteine (che migrano con le β-globuline e comprendono le LDL), le pre β-lipoproteine (che migrano con le α2-globuline e comprendono le VLDL) e le α-lipoproteine (che migrano con le α1-globuline e comprendono le HDL). I chilomicroni, qualora presenti, non migrano e si fermano nel punto di deposizione. Il lipidogramma di per sé non riveste una grande importanza, in quanto non aggiunge nulla agli esami precedentemente menzionati, la sua importanza però diviene fondamentale per la corretta classificazione di alcune forme di iperlipidemie familiari su base genetica. La lipemia totale, al pari del dosaggio dei NEFA (acidi grassi non esterificati) è un esame che oggi riveste scarsa validità clinica, in quanto non evidenzia le differenti componenti che possono avere diverso significato prognostico. Queste ultime indagini elencate non sono più eseguite presso la nostra struttura