Sierodiagnosi della sifilide

La sifilide (Lue) è una grave malattia a trasmissione sessuale causata da un batterio Gram negativo della famiglia delle spirochete detto Treponema pallidum; di aspetto spiraliforme è difficilmente coltivabile sui comuni terreni di coltura e ha scarsissima capacità di sopravvivere al di fuori del corpo umano; ciò spiega sia perché la malattia abbia una obbligata trasmissione interumana sia perché sia impraticabile la sua ricerca con classici metodi di coltura microbiologica come avviene per molti altri germi. La prima documentazione storica sulla sifilide risale a subito dopo il ritorno di Colombo quando comparve una pandemia detta “Great pox” (il vaiolo era lo “small pox”) che si diffuse in tutta Europa al seguito degli spostamenti degli eserciti. Il nome deriva da un poemetto scritto da un medico veronese, Girolamo Fracastoro, in cui un pastore di nome Syphilus distrugge un tempio dedicato ad Apollo che lo punisce con la malattia. Il poemetto si chiamava "Syphilis sive de morbo gallico" e pertanto la malattia assunse in Italia il nome di mal francese ma in effetti nel Europa del 500, sconvolta dalla sifilide, in ogni posto si utilizzava un nome diverso per cui i francesi parlavano di mal napoletano, gli olandesi di mal spagnolo, i russi di mal polacco e così via.

Il Treponema pallidum penetra attraverso le mucose o la cute e si diffonde rapidamente in tutto l'organismo; nel punto di contagio si crea, mediamente dopo 2 – 3 settimane, un'ulcera (sifiloma) dura e non dolente con reazione linfonodale che regredisce spontaneamente dopo circa due mesi. E' proprio l'ulcera il principale elemento di contagio in quanto le sue secrezioni contengono spirochete in grandi quantità. Questa fase è detta sifilide primaria. Successivamente, dopo alcuni mesi, assistiamo alla così detta sifilide secondaria caratterizzata da febbre, astenia, ingrossamento dei linfonodi ed eruzioni cutanee. A questa fase succede un periodo anche molto lungo di latenza apparente della malattia che può evolvere nella sifilide terziaria in cui vi sono gravi manifestazioni a carico delle arterie e del sistema nervoso centrale. Non necessariamente si ha la comparsa della sifilide terziaria forse anche a causa di terapie antibiotiche assunte per altre malattie.

Da un punto di vista epidemiologico la sifilide è ancora un'emergenza, si stima che ci siano circa 10 – 12 milioni di nuovi casi anno e di questi circa il 90% nei paesi in via di sviluppo. Comunque anche nei paesi occidentali, Italia compresa, vi sono frequenti focolai di epidemie anche in ragione dei flussi immigratori, pertanto è assolutamente errato considerare la sifilide una malattia del passato. C'è da sottolineare inoltre come attualmente vi sia frequentemente concomitanza per la positività per HIV che aggrava il decorso della malattia.E' da ricordare infine la sifilide congenita dovuta a contagio materno-fetale.

La diagnosi sierologia della sifilide si basa su due tipologie diverse di test: i test di screening di base che utilizzano antigeni non treponemici (VDRL) e quelli di conferma che utilizzano antigeni treponemici (TPHA e FTA-ABS). VDRL è l'acronimo di Venereal Disease Reference Laboratory ed è un test estremamente semplice che evidenzia una reazione di flocculazione tra il siero del paziente e dei particolari tipi di lipidi denominati cardiolipine. La positività compare dopo circa 40 giorni dall'infezione e rimane presente per anni nel soggetto non trattato mentre in caso di terapia tende a ridursi sino a scomparire; di conseguenza il titolo (concentrazione) degli anticorpi viene utilizzato per monitorare l'andamento della malattia. La VDRL è un test di esecuzione molto semplice, rapido, poco costoso molto sensibile ma ha il grande limite di una bassa specificità presentando numerosi falsi positivi. Si può avere un falso positivo della VDRL in caso di molte malattie infettive tra cui epatite virale, malaria, tifo, tubercolosi, morbillo e polmonite virale ma anche in molte malattie autoimmuni in cui sono presenti anticorpi anticardiolipine; sono infine descritte false positività anche in soggetti sani soprattutto se in gravidanza. Pertanto la VDRL rappresenta un test di screening e di follow up che deve essere assolutamente confermato con test treponemici ossia con test che utilizzino antigeni del Treponema pallidum come il TPHA e l'FTA-ABS. Una variante tecnica della VDRL è la RPR (rapid plasma reagin) in cui l'antigene è modificato con l'aggiunta di micro particelle di carbone. Solo di significato storico è la reazione di Wasserman che attualmente è del tutto abbandonata per la sua bassissima specificità.

Il TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) è un metodo di agglutinazione che utilizza globuli rossi di montone su cui sono adese strutture antigeniche del Treponema pallidum, si tratta di un test con sensibilità pari alla VDRL ma con maggiore specificità; purtoppo anche con questo metodo si possono presentarsi falsi positivi in caso di mononucleosi, patologie autoimmuni ed epatopatie. Il TPHA compare dopo circa 5 settimane dal contagio, quindi lievemente più tardi rispetto alla VDRL e all'FTA-ABS e rimane per sempre positivo sia nei soggetti trattati che in quelli non trattati.

Ulteriore test di conferma con utilizzo di antigeni treponemici è l'FTA-ABS; è un test in immunofluorescenza ( Fluorescent-Treponemal-Antibody Absorption test ) ed è un test con alta sensibilità, migliore del TPHA e della VDRL,  e ottima specificità anche se sono descritti rari casi di falsi negativi in fase primaria e terziaria e rari casi di falsi positivi in caso di collagenapatie, neoplasie, diabete, malattie virali, cirrosi epatica ma anche in gravidanza. Si positivizza pochi giorni dopo la comparsa del sifiloma e permane durante tutto il decorso della malattia se non trattata, viceversa tende a negativizzarsi dopo la guarigione. Recentemente sono stati introdotti ulteriori test di conferma con metodica in immunolotting (Western Blot) per la ricerca degli specifici anticorpi diretti verso le strutture antigeniche del Treponema.