Funzione tiroidea fertilità e gravidanza

Gli ormoni tiroidei T3 e T4 sono indispensabili per il metabolismo, la differenziazione cellulare ed il normale processo di sviluppo e accrescimento dell'organismo. La tiroide produce prevalentemente T4 e solo in minima parte T3, quest'ultimo in effetti è il reale responsabile dell'attività biologica e deriva in gran parte dal T4 che, a livello dei tessuti periferici, per l'azione dell'enzima desiodasi, perde un atomo di iodio diventando T3. Come tutti gli ormoni il T3 ed il T4 agiscono legandosi a specifici recettori (TRs), perché ciò avvenga è necessario che siano liberi (Free) dal legame con le proteine di trasporto, la principale delle quali è detta TBG, che le veicolano nel circolo ematico. Ciò spiega perché si parla principalmente di frazioni libere degli ormoni tiroidei ossia Free T3 (FT3) e Free T4 (FT4).

Vedi "la diagnostica di laboratorio della tiroide"

I rapporti tra gli ormoni e le proteine vettrici sono regolati dalla legge di azione di massa, pertanto ad un aumento dei livelli ematici di TBG consegue una transitoria diminuzione delle frazioni libere ed un successivo aumento del TSH con riequilibrio dei valori di FT3 ed FT4 ed un maggior pool di ormone legato. In gravidanza e durante i cicli di PMA, in ragione dell’elevazione degli estrogeni, aumenta rapidamente il livello ematico della TBG che tende a ridurre la disponibilità delle frazioni libere FT3 ed FT4 in un momento in cui le richieste metaboliche dell'organismo incrementano rapidamente.

Inoltre la beta HCG è in grado di stimolare direttamente la tiroide possedendo la subunità α in comune con il TSH, ciò determina una paradossa riduzione dei valori del TSH pur in presenza di un aumento dell’impegno tiroideo e ad una riduzione delle frazioni libere. Con una normale attività della ghiandola tiroidea, anche grazie all'azione di stimolo da parte della beta HCG, l'organismo riesce a adattarsi alle mutate condizioni determinate dall'iniziale gravidanza. Condizione differente si ha quando la tiroide è affetta da una patologia che la rende meno responsiva ai cambiamenti repentini e alle richieste metaboliche, con il possibile instaurarsi di un quadro di ipotiroidismo subclinico in conseguenza dell'elevazione della TBG. La patologia autoimmune è la causa più frequente di compromissione della funzione tiroidea e rappresenta una delle patologie autoimmuni più comuni; l’entità nosologica più consolidata è la tiroidite di Hashimoto caratterizzata dalla presenza degli anticorpi anti TPO la cui presenza rende, anche nei soggetti eutiroidei, la tiroide incapace di soddisfare le mutate richieste metaboliche.

Statisticamente l’incidenza di TSH elevato con presenza di Ab anti TPO è maggiore nelle donne infertili rispetto alle donne fertili, inoltre donne con ripetuti fallimenti dell’impianto dopo IVF presentano una più elevata incidenza di ipotiroidismo subclinico rispetto ad una popolazione di donne con successo all’impianto. Infatti le donne con presenza di Ab anti TPO concepiscono più tardivamente ed hanno maggiore incidenza di aborto; ciò è vero anche nelle condizioni di eutiroidismo dove la presenza di Ab anti TPO si associa a riduzione della percentuale di successo ed aumento degli eventi abortivi. Pertanto in tecniche di PMA la presenza di un deficit anche sub clinico della funzione tiroidea è in grado di compromettere il successo dell’impianto e si correla ad aumento del rischio di aborto precoce. La condizione di ipotiroidismo, oltre all'infertilità e all’aborto, può determinare altre patologie in gravidanza come la preeclampsia, il distress respiratorio, il distacco di placenta, il parto pretermine, il basso peso alla nascita e l'insorgenza o l'aggravamento del gozzo o di una patologia nodulare della tiroide materna. Inoltre vi può essere una grave compromissione dello sviluppo neuropsicologico e ridotta performance cognitiva del bambino. E' da ricordare che il feto utilizza due differenti pool di ormone tiroideo, il materno tramite il passaggio transplacentare  e l’endogeno tramite la produzione tiroidea fetale che inizia tra la 12° e la 14° settimana di gravidanza. Gli ormoni tiroidei giocano un ruolo fondamentale nella differenziazione neurologica fetale che inizia intorno alla 5° settimana, il feto è pertanto dipendente, per un corretto sviluppo neurologico, dalla produzione materna di T3 e T4 nel periodo compreso tra la 5° e la 12° settimana di gravidanza. Il bilanciamento e/o la compensazione tra i due output ormonali sono strategici per il fisiologico sviluppo neurologico fetale.

Possiamo pertanto avere tre differenti condizioni patologiche:

La funzione tiroidea materna è normale mentre è congenitamente patologica quella fetale

Si svilupperà una condizione di ipotiroidismo congenito ma non ci saranno danni a carico del sistema nervoso fetale grazie al passaggio di ormoni tiroidei dalla madre al feto. L’apporto tiroideo materno compensa il deficit fetale anche se il problema si evidenzierà dopo il parto.

La funzione materna è patologica, è normale la fetale

Si ha un effetto diretto sullo sviluppo neurologico fetale, in conseguenza del diminuito passaggio transplacentare di ormone tiroideo materno, con un danno, proporzionato al grado di ipotiroidismo, che si esplica tra la 5° e la 12° settimana di gravidanza  prima dell’inizio della produzione di ormone tiroideo da parte della tiroide fetale. Inoltre l'ipotiroidismo materno influenza in modo negativo la funzionalità placentare.

La produzione  materna e fetale sono insufficienti

E’ la condizione più grave che ha le conseguenze sopra esposte e che può determinarsi per la concomitanza di una patologia tiroidea anche subclinica con un più o meno grave insufficiente apporto di iodio. Vedi anche "Iodio e funzione tiroidea" Anche se non vi è accordo completo si ritiene consigliabile un valore del TSH minore di 2,5 mUI/ml prima della gravidanza e nel primo trimestre ed inferiore a 3.0 mUI/ml nel secondo e terzo trimestre con frazioni libere nella norma. Alcuni autori consigliano valori di riferimento più bassi con il TSH minore di 2.0 mUI/ml nel primo trimestre ed inferiore a 2.5 mUI/ml negli altri mesi di gravidanza.